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进食障碍的多学科诊疗模式(MDT)探究

作者:心身医学分会 日期:2020-11-22 浏览量:89

进食障碍 的多学科诊疗模式(MDT)探究     

       2020年11月21-22日由北京医学会心身医学分会学术年会暨京津冀心身医学论坛心理治疗与心身医学研究专题会议在线上盛大召开。大会专题会之“心理治疗与心身医学探究专题——MDT”在北京大学第六医院综合三科主任李雪霓教授和协和医院洪霞教授的主持下顺利举行,并对本次MDT论坛作以总结和展望。 MDT即多学科诊疗模式,旨在打破学科间的壁垒,以患者为中心建立起的一种“一站式”多学科诊疗模式,目前在肿瘤、心衰、肾衰等复杂疾病中有了较为成熟的开展。在MDT的讨论中,各科专家发挥本专业所长,共同为患者制定个体化、合理、规范的治疗方案,能够在一定程度上改善患者的就医体验,降低医疗费用。本次“心身医学论坛——MDT”中特邀到精神心理科、神经内科、消化科、营养科、妇科、内分泌科的专家结合一例伴有极重度营养不良的青少年女性进食障碍患者进行讨论,旨在探索MDT在进食障碍这一典型的心身疾病上的应用。              

       会议开始由目前在北京大学第六医院综合三科研修的张免医师对病例进行了汇报,接下来由多学科专家或学科带头人就自己的专业诊疗领域进行精彩发言。

罗兰兰  天津医科大学总医院临床心理科主任医师

问题:请罗教授对进食障碍的诊疗从精神心理的角度发表意见?

    进食障碍的患者往往存在进食和情绪两方面的问题。患者目前处于极重度营养不良状态,治疗上重视的是营养支持,但情绪问题不宜忽视,应重视对情绪问题的观察和探究。青少年的进食障碍往往能从家庭的角度看到明显的影响因素,该患者亲子关系特点为父亲常年不在家,母亲为主要照料者,而母亲怀孕二胎时却把患者单独留给外婆很久。患者感到世界都变了,担心母爱不再。从患者的语言里可以体会到患者的抑郁情绪。所以,针对该患者的治疗,除营养支持治疗外,一定要结合心理治疗,尤其家庭治疗,患者家庭环境不改变,后期进食障碍复发的可能性非常大。

李艳敏  河北医科大学第一医院神经内一科副主任医师

 问题:临床观察进食障碍患者病后性格变得刻板/不灵活的情况多见,恢复后仍然会存在这样的特点。从神经生物学的角度能解释吗?很多家人会使用各种保健品来试图改善脑功能,请问从神经保护方面,有值得应用的药物吗?如何使用?

      研究表明厌食症患者大部分都有脑萎缩表现,存在神经内分泌的紊乱,一般来说结构决定功能,那神经结构出现异常表现必然会引起功能的异常。该患者极重度营养不良,存在脑萎缩的现象,在再喂养初期为预防脑病应联合应用神经保护类药物,通常是维生素B族,如B1和B6,它是水溶性维生素,可肌注也可口服,一般说明书剂量比较小,但因其是水溶性维生素,浓度高了可以从尿液排出,剂量较大不会引起损害性后果。一般选择肌注,维生素B1可100-200mg/日,但疼痛比较明显。口服可以20mg/tid。

方秀才  中国医学科学院北京协和医院消化科主任医师

问题:厌食症患者经常主诉腹部不适,包括饱胀/嗳气等,存在便秘或腹泻,恢复期还经常出现食管返流。类似的情况消化科的角度如何评估/处理?

厌食症患者确实很多以胃肠不适为主诉首诊于消化科,他们与功能性胃肠病患者的区别通常在于他们并不急于治疗,对治疗不期待,对医生给予的保证,即没有器质性疾病,经过治疗会好起来等情感上的回应不足。而且他们腹部不适的症状不典型,位置不确定,往往是哪儿都难受,反正特别难受。

      当然,相当一部分神经性厌食患者存在胃动力减弱,表现为早饱、胃胀,这是由于脂肪缺乏造成的,应通过营养治疗增加大网膜、小网膜的脂肪,以增加对胃的附着与支持力。长期节制饮食的患者在恢复进食后可能会出现胃肠道的不适,胃肠道不适如果出现在进餐后15分钟左右提示胃动力缺乏,不一定要用药,严重时可予胃动力药。如果是进餐一小时后出现不适,可能与消化酶缺乏有关系,可补充一些消化酶制剂。便秘也是特别容易理解的,给予乳果糖或聚乙二醇都可以。消化科的对症治疗没有问题,都可以用。但关键是心理的问题,厌食症还是要克服心理问题,这个就特别需要北大六院的力量了。

陈伟  中国医学科学院北京协和医院临床营养科主任医师

问题:营养治疗在厌食症的恢复中特别重要,极重度营养不良的患者怎样保证再喂养过程顺利,尽量减少合并症的发生?青少年如何设定目标体重?恢复过程中很多患者希望“只长肌肉,不长脂肪”,这是否可能?怎样减少躯干部位的脂肪堆积?

      对于一些在治疗过程中体重增长得很好的厌食症患者,我们需要注意以下几方面的问题。一方面,需要注意预防再喂养综合征的发生,再喂养综合征死亡率可达10%,营养治疗前三天的发病率最高,建议前三天可从所需量的1/3开始补充,循序渐进地增加进食量。当长期节食的患者恢复摄食或接受肠内、外营养治疗后,外源性葡萄糖的供给使机体的供能由脂肪转为碳水化合物,胰岛素分泌增加,钾、磷、镁的血清浓度会明显下降。注意每周监测。针对该患者体重应设定在45kg,至少40kg,但关键是患者本人对体重的接受程度。关于恢复体重后的脂肪分布,确实存在躯干部位的脂肪堆积。脂肪分皮下脂肪和内脏脂肪,患者一般不想要皮下脂肪,但内脏脂肪是很必要的。我会鼓励患者先“胖起来”,承诺帮他们之后再减下去。希望只长肌肉不长肚子?可以适当调整饮食结构,增加优质蛋白质摄入,限制零食,零食几乎都高盐高糖,减少油脂,同时配合中等强度的运动。

阮祥燕  首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任

问题:进食障碍以女性为主,通常伴有闭经。我们的原则是恢复体重,自然恢复月经。但很多患者首先会在妇科接受激素治疗,那么什么情况下需要妇科的干预?

       神经性厌食患者的生殖系统发育可能受到影响。原发性闭经指年满14岁,无第二性征发育,无月经来潮,或年满十六岁,不管是否有第二性征发育,无月经来潮。对于正在接受营养治疗,年龄尚未达到14岁的患者,比如本例13岁的患者,曾有一次血性分泌物,无法判断是月经未初潮还是继发性闭经,可查妇科B超,测卵巢功能。

厌食症营养不良引起雌激素缺乏,其影响是一连串的。例如会导致全身黏膜变薄,包括胃肠道,从而加重胃肠道功能障碍。所以小剂量补充雌激素是可能有帮助的,不是为了来月经,而是改善全身症状。另外,雌激素缺乏也会引起骨质疏松,建议测骨密度;会导致甲状腺激素分泌不足,导致代谢低,必要时可用优甲乐。若体重增长顺利,再观察半年到一年,若月经仍未来潮,再行人工周期。

孙秀芹  首都医科大学附属北京安定医院内分泌科主任医师

问题:厌食症常见低T3综合征,我们的治疗原则是不补充甲状腺素,通过营养恢复来自然恢复。您从内分泌专业的角度谈谈看法?

       神经性厌食患者中常见低T3综合征,表现为TSH正常、T3和FT3下降,这是机体的自我保护,在营养不良的情况下保证重要脏器的正常代谢,这种情况下不必急于补充甲状腺素,应以营养治疗为主。但该患者同时存在低T4,可诊断为低T4综合征,提示其病情严重。需要鉴别是下丘脑-垂体性的,还是甲状腺功能本身异常,建议相关检查以鉴别。

李雪霓主任总结

      进食障碍的诊治常常牵涉到很多不同的专业领域,患者和家属常常辗转于医院各个科室和不同医生之间,最常见的科室是消化科、妇科、内分泌科、营养科、中医科等,经过一段时间治疗效果欠佳、医生或家属会考虑到精神心理问题,在诊治过程中,每位医生都会基于本专业给出相应的诊断和处理意见,有时对于患者病情的解释和处理的侧重点是不同的,这会令患者和家属感到困惑。在这位患者身上,我们可以看到,她存在进食的问题,存在营养不良,存在女性发育上的问题,有消化道的不适,有甲状腺功能异常等内分泌问题,同时还存在家庭问题,这些问题不是单一的精神科、心理科或者消化科就能全部解决的,针对这样复杂的患者,需要的是由精神科、心理科、营养科、消化内科、内分泌科、妇科等医生组成的治疗小组,同时解决生理及心理上的问题。非常感谢各位专家给出如此详尽全面的建议,通过这1.5小时的紧凑讨论,我们得出了以患者为中心的个体化的综合治疗方案,进一步完善了诊疗计划。我们今后在进食障碍诊治中心要更多开展 MDT,更好地服务于患者。