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心理卫生视角下的医患沟通

作者:心身医学分会 日期:2018-09-13 浏览量:65

首都医科大学附属北京安贞医院精神心理科   贺建华


当今中国的医患关系可以说到了空前糟糕的地步,没敢说“绝后”是不知道再这样下去还会出现怎样的境况,毕竟一切都有可能!与其医患各说各的理、各抱各的怨,不如从自身开始,看看在矛盾漩涡中的我们能够改变些什么。

医院为救死扶伤而建,病家为治病救命而来,两者的目标高度一致,本应齐心协力的两个群体却为何变得像仇人相见?这其中很重要的问题是沟通不畅,病家不理解医生良苦的用心,医生没能领会患者的真正需求。误会在不解中产生,矛盾在不断的误会中升级。

一、建立良好的医患关系是医疗行为的开始

随着医学技术日新月异的发展和提高,当今医生诊疗时越来越多地依靠高精仪器的检查,对病史的询问和身体的物理检查越来越少,有些心脏科大夫很少再用听诊器而代之以超声心动和冠脉CT;神经科大夫的诊桌上罕能见到叩诊捶、音叉和眼底镜,白大衣上别着“大头针”的医生在有些医院基本看不到了,代之以头CT、MRI等检查单…….。看病的过程被高度浓缩为“挂号、等待、几句简单的询问后开检查单、缴费、检查、看结果”。在某些病家的心中看病被理解成了“消费”。这样的诊疗过程大大地减少了医生与病人接触和沟通的机会。有经验的医生会在进行物理检查时不时地聊一些看似无关的“家常”话,一方面分散患者的紧张情绪,另一方面医患之间的距离感也在这些关切的询问中缩短了,患者感受到医生对他的关注,医患之间良好的信任关系在不知不觉中自然地建立起来。

二、医患沟通是建立良好关系的基础

芝加哥精神分析学院Maurice Levine院士曾经说过:“许多医学实践必须将患者作为一个人来看待才能得以进行,必须关注他们的情绪、他们患病的反应等。”患者这个“社会人”有家庭、有工作、有责任更有情感,疾病在很短的时间内将这些都改变了。要治疗他的病必须先了解他患病的社会背景、患病后的情绪反应以及疾病对他来讲意味着什么。

伤病给人带来的应激是重大的,仅次于丧偶、离婚、分居、亲近的家庭成员死亡和入狱。住院使患者与社会自然隔离,将患者与他通常生活的环境及社会支持分开,容易让患者产生对分离的应激和被抛弃的恐惧;穿上病号服所产生的去个性化、为确诊而反复被询问个人隐私等让患者的自尊受到严重的挑战;孤独一人在一个陌生的环境面对一群陌生的人,似乎没完没了的检查,甚至是有创性检查,以及那些结果不确定的手术把患者推入重重的焦虑之中;面对为治病可能会花费的一大笔钱以及家人日夜为己奔波而产生的深深的自责和愧疚;突如其来的疾病动摇甚至摧毁了患病之前 “无坚不摧”的自我信念;因病而致身份的改变或身体形象改变让患者感到自己是“残缺的”、“虚弱的”或“别人对自己的期望下降”,自信心降低。 凡此种种,让一个患病的人心中升起各种负性情绪:愤怒、焦虑、恐惧、悲伤、内疚、羞愧等等,甚至精神失常。家属们有劲儿使不上,除了上述负性情绪之外还会有深深的无力和受挫感。此时的医护人员需要有能力迅速建立起良好的医患联盟才可能让自己的医术发挥作用,真正帮助到病人,而沟通是良好医患关系建立的基础。

三、临床沟通技巧:诚意   觉察  倾听   界限

医患关系必须建立在真诚、平等和有界限的前提之下。

如何体现您的真诚和平等?比说什么更重要的是您做什么。心理学家认为沟通的效果55%来自身体语言,38%来自语音语调,仅7%来自文字意义。交流时看着对方的眼睛传递的是关注、关心,获得的是信任,体现的是您的教养。一个温柔的抚摸或许就会让手术后焦虑不安的患者安静下来。

1、 观察和觉察:

沟通始于观察。医生在诊疗中要锻炼敏锐的观察力,从候诊席上某些患者及家属旁若无人的高声交谈到某患者一而再再而三地“闯进”诊室问:“医生看几号了?”都提示着病患的行为方式、情绪特点和人格的特殊性。患者的一般状态、意识情况以及伴诊者的态度和表达方式等需要医生在较短的时间内进行判断并采取恰当的方式应对。多年前本人经治的一位老年女性病人,因一侧下肢无力急诊,经CT证实为脑出血,当即嘱咐家属让患者头稍高平卧以免加重出血。等待办理住院手续时患者排大便一次,当我再见到患者端坐在床上时,想当然地埋怨家属为什么不让患者遵医嘱平卧?家属说:“她躺不下”。再看患者面色苍白,大汗淋漓。经心电图检查提示急性大面积心肌梗死,马上送CCU抢救,幸亏注意到了患者的反常行为,否则后果不堪设想。

除了要观察患者,医生对自身的觉察也很重要。在面对某些特殊人物或疾病时,要尽量让自己保持“中立”,少受环境气氛的影响;同时要客观判断自己对患者和其疾病的掌控能力,有没有把握让患者从你的诊治中获益,如果自己目前的医术暂时不能给病人帮助,要在第一时间向患者说明,并帮助将其转介到能解决他问题的地方。避免等到做了很多检查、耽误了很多时间,特别是花了很多钱之后才表达对其疾病的无能为力。

2、 倾听与交谈:

倾听与交谈的目的是增加医患间彼此的信任,并在此过程中探索更多可能的症状和发病背景。倾听从听到患者的声音就开始了,有时他甚至还没有坐在诊桌旁。比如在楼道里会不断传来抱怨医生看得慢的声音……。要想尽快建立起良好的医患联盟,首先要做一个的倾听者,把手机调至震动,在必须接电话时先表示抱歉,不要在电话里聊天、开玩笑等。让患者感受到你的尊重。保持一种平视的目光接触,但不要目不转睛以免让对方不适,耐心听患者讲他的“故事”并用简单的言语或肢体语言表达你的关注和理解。遇到普通话说着费劲的外地患者,如果你能听懂他的家乡话,就让他用方言交谈,这会让对方立刻放松不少。尽量采用开放式询问的方式,才能尽可能多地获取信息,避免先入为主。同时,要适时引导和把控交谈的方向,以免浪费时间在无关的话题上。在进行创伤性检查和重复抽血之前要告知患者必要性,并就患者担心的问题进行解答。

3、 伴诊者信息

在伴诊者陪患者进入诊室的第一时间,要询问伴诊者与患者的关系,注意让非直系亲属或单位同事回避以保护患者的隐私。在交代病情或进行知情同意签字时也一定要澄清对方与患者的关系,婉言谢绝“热心人”对病情的了解。注意伴诊者对患者的态度以及他们之间的互动方式,在某些非常注重孝道的地区,老人当着子女的面会尽力掩饰自己的忧郁情绪,他们觉得如果说自己心情不好就意味着说儿女不孝。这时最好单独与患者沟通。有些伴诊者本身人格有问题或在其他地方受了气,在诊室中不断挑衅或出言不逊,此时最好不要与之正面回应,把注意力放在患者这边,避免冲突。

4、 沟通中需要注意的问题:

4.1 不能越俎代庖:有时医生会出于好心,不跟患者或家属沟通就实施一些治疗,比如在手术签字范围外临时改变手术方式、超药品说明书用药而不签知情同意等。一旦有意外常常会惹上官司。此时医生会觉得很委屈:“我这都是为他着想…..”。为他着想是好事,但不能替他做决定,这是个界限问题。往往就是这些“好心”把自己送上了法庭。

4.2医疗选择时的沟通与人文关怀:

在医疗实践中常常会遇到让病家选择的问题,诸如用进口还是国产的药品(支架、起搏器等等)?是选手术治疗还是保守治疗?特别是病情危急而家属犹豫不决时,要特别注意体谅家属的纠结,理解他们的困境:知识的局限性、经济的现实性以及治疗结果的不确定性。医生要从患者的家庭实际情况出发,与之讨论最切合他家情况的方法。尊重病家的选择并给予肯定其选择的优点,尽可能减少在治疗失败时家属产生的内疚和自责,毕竟结果本来就是不确定的。

4.3 界限

界限是医疗安全的保障,制度面前人人平等。不能被病人特别是熟人牵着走,对那些让你违反规定的人坚决地说“不”。认真做好病历记录,特别是细节,如换药原因、病情反复的诱因、药物不良反应、化验时间和结果、知情同意签字等。在门诊,有些医生会因为时间紧或病人未带病历本而不写病历或仅写几个字,这样非常危险,一旦有纠纷连自己可能都不记得当时怎么回事了。要把病历当法律文书写,力求不管是多么久远看过的病人,从病历上都能“还原现场”。如果他没带本又不想再买就写在一张病历纸上让患者回去贴上。另一个界限问题是超执业范围行医:有些有经验的医生觉得虽然我不是这个专业的医生但是这种情况我会处理,于是为了让病人“省事”处理非自己专业的问题,结果出现了意外,当被告上法庭时觉得非常委屈。因此,要特别注意:在有相关科室资源的情况下,遇到非自己执业学科的问题,最好的方法是请专科医生来处理,别越俎代庖。

最后,充足的时间是沟通的必要条件。尤其是初诊患者,医生要有至少10分钟的时间去了解病情。限制门诊挂号人数是必须的,目前综合医院专家门诊通常规定的完成指标在每门诊单元(3.5-4小时)10-15个,平均每人14-24分钟,还是比较合理的。但医生通常会比较心软,面对患者尤其是老年人,只要病人开口要求加号就不忍心拒绝,一个门诊单元甚至看30-60个病人,结果是医生连喝水上厕所的时间都没有,还不能按时下班。患者在外面等的着急,终于轮到自己看病了,由于没有足够的时间,又觉得医生都没让自己说几句话而不满意。事实是这样短的沟通时间的确难以满足良好医患关系的建立,也不可能保证高水平的医疗质量。医生还会在紧张的“刷号”过程中变得焦躁,情绪不好。有的医院为了让患者满意不限号,结果只能是更不满意。本人在工作中掌握的原则是初诊一般不加号,复诊采取预约方式,且要占到50-60%,以保障初诊病人有充裕的时间沟通。盲目而无序地就诊是国人长久以来的“习惯”,也是造成目前医患关系紧张的重要因素。

总之,在临床工作中我们需要一份诚意、 几分觉察、  些许技巧和 点滴宽容来轻松面对沟通,智慧地处理沟通。希望医患关系在我们大家的努力下能够逐步回到正常的轨迹上来。